“魔鬼在細(xì)節(jié)”這句名言出自20世紀(jì)世界最著名的建筑師密斯.凡.德羅。密斯.凡.德羅認(rèn)為，不管你的建筑設(shè)計(jì)方案如何恢弘大氣，如果對(duì)細(xì)節(jié)的把握不到位，就不能稱之為一件好作品。他認(rèn)為細(xì)節(jié)的準(zhǔn)確、生動(dòng)可以成就一件偉大的作品，細(xì)節(jié)的疏忽同樣也會(huì)毀壞一個(gè)宏偉的規(guī)劃。
那么何謂細(xì)節(jié)呢？簡(jiǎn)言之，細(xì)節(jié)當(dāng)指那些在事件的鏈條上必不可少的但往往容易被忽略的點(diǎn)，而當(dāng)這個(gè)被忽略的點(diǎn)導(dǎo)致我們的努力前功盡棄的時(shí)候，那么它就可稱之為魔鬼。當(dāng)細(xì)節(jié)被稱為魔鬼的時(shí)候，它就已經(jīng)成為扼殺我們自己的幫兇。無論是什么原因?qū)е录?xì)節(jié)上出問題，其結(jié)果都是相似的，或遭受巨大災(zāi)難，或蒙受重大損失，或?qū)е聺M盤皆輸。
醫(yī)乃仁術(shù)，醫(yī)者關(guān)乎民眾的生命和健康安全。醫(yī)療的任何一個(gè)環(huán)節(jié)疏忽都可能釀成不可挽回的大錯(cuò)�？v觀近年來發(fā)生的一系列典型醫(yī)療事件，不難發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)疏忽是導(dǎo)致每次事件的元兇。
1998年深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的手術(shù)后切口感染暴發(fā)事件，給166位患者帶來痛苦和健康損害，造成巨大經(jīng)濟(jì)損失，引起社會(huì)各界和國內(nèi)外的強(qiáng)烈反響。院長(zhǎng)陳一臻被免職，直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關(guān)人員均受到應(yīng)有處罰。引發(fā)事件的原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛配制錯(cuò)誤未達(dá)到滅菌效果。2009年類似的事件再次發(fā)生在廣東某衛(wèi)生院18名剖宮產(chǎn)患者身上！
2009年11月湖北連出兩起左右不分醫(yī)療事故皆因查對(duì)不嚴(yán)所致。八旬老人右腿骨折，健康的左腿卻被動(dòng)了手術(shù)，并被植入一塊價(jià)值５０００元的鈦合金鋼板；農(nóng)婦做左側(cè)腹股溝疝氣手術(shù)，結(jié)果右側(cè)腹股溝卻被開了刀。
2010年6月11日，衛(wèi)生部通報(bào)了湖南省郴州市第一人民醫(yī)院北院（郴州市兒童醫(yī)院）使用工業(yè)氧代替醫(yī)用氧事件，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅處理。通報(bào)指出：該院管理不到位，規(guī)章制度缺失，個(gè)別人員以權(quán)謀私，部分工作人員缺乏安全意識(shí)，嚴(yán)重?fù)p害了患者利益。
醫(yī)療安全，責(zé)任重大，醫(yī)療工作無小事，醫(yī)院管理無小事。日常工作中，我們往往最易漠視的就是那些看似簡(jiǎn)單、瑣碎的事情，最抹不開的就是人情，以致看似簡(jiǎn)單的事情復(fù)雜化，比較容易的事情做起來馬馬虎虎，漏洞百出，害人害己。認(rèn)真是一種習(xí)慣，敬業(yè)是一種美德，良好的習(xí)慣、高尚的情操是我們規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保質(zhì)量安全的法寶。
中國有著豐富的文化遺產(chǎn)，從不缺大學(xué)說、大理論。但我們的文化內(nèi)涵里卻相當(dāng)缺乏踏實(shí)求精的“基本功”，對(duì)細(xì)節(jié)欠缺強(qiáng)有力的執(zhí)行力度。要么時(shí)常對(duì)諸多細(xì)節(jié)麻木不仁，從不細(xì)究；要么知道應(yīng)可為而無為，要么想到了卻毫無執(zhí)行力度可言，沒有“苛刻”的制度、紀(jì)律乃至沒有“人情味”的評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制以確�！凹�(xì)節(jié)”不打折扣地執(zhí)行。而對(duì)細(xì)節(jié)的重視程度，既反映出一個(gè)人的敬業(yè)程度，更是一個(gè)機(jī)構(gòu)管理技術(shù)高低的最務(wù)實(shí)的反映。
魔鬼在細(xì)節(jié)，天使也在細(xì)節(jié)。細(xì)節(jié)決定成敗，責(zé)任重于泰山，以良知、仁義之心善待生命，人間悲劇就會(huì)少發(fā)生。
——摘自上海國際論壇 |
